Причины невынашивания беременности



Е. В. Никологорская, врач акушер- гинеколог, кандидат медицинских наук.

Невынашивание беременности (самопроизвольный выкидыш, замершая беременность, преждевременные роды) – важная проблема здравоохранения, которая является одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности, при этом, прерывается каждая пятая желанная беременность, что приводит не только к медицинским, но и демографическим потерям.


Сложные условия современной жизни: социально-экономические и экологические потрясения, недостаток качественной медицинской помощи, раннее начало интимных отношений, падение института семьи, когда словно в броуновском движении пары быстро создаются и также быстро распадаются, значительное распространение инфекций, передающихся половым путем, приводят к росту числа семей, не имеющих возможности воспроизвести потомство. Кроме того, все меньше становится женщин, у которых беременность и роды протекают без осложнений. Дети, родившиеся недоношенными, с низкой и крайне низкой массой тела часто имеют поражения центральной нервной системы и требуют длительного медицинского наблюдения и дорогостоящих мер реабилитации.

Причины невынашивания беременности многочисленны и разнообразны. В большинстве случаев имеет место сочетание нескольких факторов, приводящих к прерыванию беременности. В настоящее время основные причины потерь беременности можно разделить на следующие группы: генетические, инфекционные, нейроэндокринные, маточные, иммунологические, тромбофилические, мужские, психоэмоциональные, и алиментарные.
Остановимся на каждой группе поподробнее.

Генетические причины. Хромосомные аномалии и генные мутации, наследственная предрасположенность. Большинство хромосомных нарушений наследственно не обусловлены и возникают впервые (случайно) в половых клетках родителей или на ранних стадиях деления клеток эмбриона, который не прикрепляется и абортируется еще до месячных или через неделю задержки менструации. Хромосомные аберрации у зародышей человека могут возникать под воздействием самых разнообразных факторов: химических, физических (облучение, температурный шок), биологических (вирусные и бактериальные инфекции). Повреждающие факторы могут быть экзогенного (внешнего) либо эндогенного (внутреннего) характера, т.е. возникать внутри организма, вследствии ошибок обмена, нарушений функций генов, дезактивации токсичных веществ, таких как свободные радикалы, перекисные соединения и другие, генов репарации ДНК под влиянием стресса или гормональных нарушений. Среди экзогенных факторов может быть курение (активное и пассивное), различные химические и лекарственные препараты. Среди эндогенных факторов в первую очередь это аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, нейродермит и др.) и сахарный диабет. Носителем хромосомной перестройки в 75% случаев является женщина и в 25% мужчина.

Инфекционные причины. Персистирующая (постоянно пребывающая) в организме бактериальная или вирусная инфекция является одним из важнейших факторов потерь беременности. Чаще всего это инфекция урогенитального тракта (УГИ) и заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), однако не меньшую роль играют любые очаги инфекции, к примеру, в полости рта, почках, или коже. В большинстве случаев это ассоциации разных бактерий и вирусов. В современных условиях характерно увеличение частоты инфекций, протекающих с участием микроорганизмов, входящих в состав нормальной микрофлоры человека, которые в определенных условиях приобретают патогенные свойства. В одном случае происходит прямое воздействие токсинами инфекционного агента на эмбрион, в другом, активируется система гемостаза (свертывания крови) и иммунитета, как во всем организме, так и на локальном уровне непосредственно в матке и эндометрии, что приводит к гибели эмбриона, создает невозможные условия для существования зародыша, или вызывает отторжение плодного яйца.

Нейроэндокринные нарушения. Нейроэндокринная репродуктивная система женщины состоит из пяти звеньев, начиная с коры головного мозга и заканчивая яичниками и маткой. Нарушения могут быть на любом уровне этой системы. Наиболее частыми нарушениями являются недостаточность функции яичников, гиперандрогенемия (повышенный уровень мужских половых гормонов), гиперпролактинемия (повышенный уровень пролактина). Другая группа эндокринных нарушений возникает при ожирении, сахарном диабете и болезнях щитовидной железы. Все эти нарушения напрямую или косвенно связаны между собой, чаще всего имеют стертый вариант течения или нетипичную форму и не сразу выявляются при первичном обследовании женщины. В результате этих нарушений может страдать качество яйцеклеток, отсутствовать должная секреторная трансформация эндометрия, при которой наблюдается недоразвитие желез и сосудистых клубочков, недостаточное накопление гликогена и других веществ, изменение электрических зарядов мембран клеток и так далее… Эти изменения, существующие длительное время, создают неблагоприятные условия для развития плодного яйца и не компенсируются в период назначения прогестерон содержащих препаратов.

Патология матки. Маточному фактору уделяют очень мало внимания. В последнее время врачи активно диагностируют с помощью иммуногистохимии хронический эндометрит, который в 17% случаев является причиной следующей потери беременности и неудач ЭКО по данным ИАГ им. Отта и рьяно его лечат, что конечно хорошо. Но патология матки не сводится к одному хроническому эндометриту. Дело в том, что пороки развития матки, такие как седловидная матка, двурогая матка, внутриматочные перегородки, гипоплазия матки (маленькая матка) и особенно их стертые формы остаются в тени. При пороках развития имеет место неполноценность органа, тканевая, рецепторная, сосудистая недостаточность. Миома матки также может быть причиной невынашивания. При миоме матки всегда присутствуют гормональные нарушения, особенности локального и общего иммунитета, в том числе аутоиммунные нарушения, апоптоз, локальное повышение уровня простагландинов и провоспалительных цитокинов, высокая биоэлектрическая активность миометрия и усиление ферментативной активности сократительного комплекса матки. Все эти изменения препятствуют нормальному развитию беременности, хотя наипростейшим для понимания обреченным случаем является имплантация эмбриона на субмукозном узле. Внутриматочные синехии также встречаются у женщин с потерями беременности раннего срока. Они образуются после инструментальных вмешательств или после перенесенного эндометрита. После оперативного лечения данной патологии требуется длительная медикаментозная и физиотерапевтическая реабилитация.

Иммунологические причины. Иммунологические взаимоотношения между зародышем и материнским организмом в ряде случаев являются решающими при невынашивании беременности. Эти отношения устанавливаются через несколько часов после попадания эмбриона в организм женщины, когда на его защиту встают факторы локальной иммуносупрессии, не позволяющие возникнуть иммуноконфликту между эмбрионом и организмом матери. Для наступления и нормального течения беременности необходима адекватная иммунная реакция, направленная на сохранение в организме женщины наполовину чужеродного по антигенному составу эмбриона. Большое значение имеет система интерферонов. Высокий уровень интерферона в сыворотке крови нарушает процесс инвазии трофобласта и оказывает на эмбрион прямое токсическое действие. Дисбаланс системы интерферонов возникает при хронической вирусной инфекции ( простой пример – рецидивирующая герпетическая инфекция) и аутоиммунных нарушениях. Велика роль цитокинов в области имплантации плодного яйца, когда нарушается соотношение иммуномодулирующих и иммуносупрессивных эффектов в эндометрии.  Аутоиммунитет – зеркальное отражение толерантности к собственному организму. При привычном невынашивании беременности часто имеет место полное нарушение толерантности к антигенам эмбриона и его оболочек. Такие нарушения имеют место при антифосфолипидном синдроме (АФС), при синтезе лимфоцитами антител к эстрадиолу, прогестерону, хорионическому гонадотропину, это ведет к нарушениям имплантации, замедляет деление и фрагментацию эмбриона, медленному приросту уровня ХГ и элиминации эмбриона из матки. Аутоиммунное неблагополучие характерно для женщин, имеющих в анамнезе такие заболевания как аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит, нейродермит, псориаз и другие.

Тромбофилические причины. Предрасположенность к тромбозам в следствие генетических или приобретенных дефектов в системе гемостаза могут быть одной из причин потерь беременности в раннем сроке, преждевременных родов или антенатальной гибели плода. Реализация тромботических рисков зависит от множества факторов. Это и состояние соматического здоровья женщины, возраст, инфекционный фактор и многие другие, которые запускают целый каскад общих реакций в системе свертывания крови и на локальном уровне в эндометрии, что приводит к дефекту имплантации, страдает глубина проникновения ворсинок плодного яйца в стенку матки (поверхностная децидуальная инвазия трофобласта), микротромбозам и гибели эмбриона.

Мужской фактор. В последние годы все больше внимание уделяется изучению влияния экзогенных и эндогенных факторов на мужскую репродуктивную систему. Травмы, воспалительные процессы, температурные, химические, радиационные воздействия приводят к снижению репродуктивной функции мужчин. Влияние одних факторов доказано, других — только предполагается. Часто при ранних потерях выявляются дефекты ДНК в хроматине сперматозоидов мужа. Иногда это повреждение связано с аутоиммунной агрессией в организме. Последние два года стали говорить о метаболическом синдроме у мужчин, при котором также снижается фертильность. Возникает необходимость оздоровления мужчин. В ряде случаев, понимая, чем вызвано снижение фертильности, можно добиться существенного улучшения качества спермы у пациентов.

Психоэмоциональные причины. Этим факторам абсолютно не уделяется внимание. Мы все-таки восточная страна, в которой женщина должна рожать детей, длительное отсутствие которых в браке (а длительное — это в наше время год и более) вызывает недоумение у окружающих. Сначала — это высказывания в шуточной форме со стороны родственников мужа, затем их откровенное раздражение, вносящее раздор в отношения супругов и в итоге формирование глубокого невроза у жены. Женщины сейчас много работают, утомляются физически и эмоционально. Постоянное пребывание в хроническом стрессе, отсутствие реализации доминанты, связанной с рождением ребенка, формирует тревожно-депрессивный синдром и вегетососудистую дисфункцию. Это приводит к избыточному выбросу гормонов стресса корой надпочечников и нарушению вегетативной регуляции органов и систем. Порочный круг замыкается ухудшением регуляции менструального цикла на всех уровнях, и появлением психосоматических заболеваний. Организм в состоянии стресса не может быть благоприятной средой для развития беременности. Здесь один психолог не помощник и нужно медикаментозное лечение не менее двух месяцев, назначенное психотерапевтом.

Алиментарный фактор. Масса тела является одним из важных показателей здоровья. Недостаточный или избыточный вес у девочек и девушек является фактором риска нарушений репродуктивной системы. Среди наших пациенток, имеющих две и более потери беременности, около 17% лиц имеют дефицит массы тела, 20% — избыток массы тела разной степени. У женщин с дефицитом массы тела чаще всего наблюдается тонкий эндометрий, который является головной болью всех гинекологов как у нас, так и за рубежом. Написано множество работ о поисках путей улучшения качества «тефлонового эндометрия». Одна из причин этого явления – низкий эстрогенный фон у женщин с дефицитом массы тела, и одной гормонозаместительной терапией здесь не справиться. У женщин с избытком массы тела часто выявляется метаболический синдром, при котором нарушения углеводного обмена сочетаются с повышенным уровнем определенных мужских половых гормонов. При метаболическом синдроме репродуктивная система женщины страдает на всех пяти уровнях регуляции. Без коррекции таких изменений трудно рассчитывать на успешное развитие беременности. Кроме этого в последние годы отмечается ухудшение качества питания у населения. У женщин с привычными потерями часто выявляется дефицит белка, железа и других микроэлементов. Вопрос сбалансированного питания не должен оставаться непроработанным в период подготовки к следующей беременности.

25 лет мы занимаемся проблемой невынашивания беременности. За эти годы сложилась определенная система обследования, которая позволяет выявлять причины и вырабатывать индивидуальный план подготовки к следующей беременности. Иногда требуется коллегиальное ведение пациентки с эндокринологом, иммунологом или другими узкими специалистами. Средний возраст наших пациенток в 2006 году составлял 26 лет, в 2013 году — 32 года, кроме того растет число женщин в возрасте около 40 лет и старше. Начинать поиски причин невынашивания надо после второй неудачной беременности. Если женщине 35 лет и более начинать обследование надо после первого неудачного случая. Лицам 40 лет и старше мы настоятельно рекомендуем пройти подготовку к планированию беременности.

Пары, имеющие неоднократные потери беременности, нуждаются в комплексном обследовании, так как причина отрицательных исходов может иметь сочетанный характер. Коррекция выявленных нарушений, в большинстве случаев приводит к благоприятному течению и исходу беременности.